三部門開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作

　　中新經(jīng)緯4月17日電 據(jù)人社部網(wǎng)站消息，近日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(以下簡稱“《通知》”)。

　　《通知》顯示：

　　一、目標任務

　　自2025年4月1日起，在各省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團(以下簡稱省)全部地級市組織開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。各地依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)(以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng))，依照《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，分階段實現(xiàn)工傷職工持社會保障卡(含電子社保卡，下同)直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)費用�！笆�五五”期間，根據(jù)運行實際，逐步增加上線協(xié)議機構(gòu)數(shù)量，適時開展普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，相關(guān)政策更加完善，工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)功能更加健全，經(jīng)辦服務更加高效，基金運行更加安全，全面建成適合工傷保險的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體系。

　　二、進度安排

　　各地要根據(jù)協(xié)議機構(gòu)基礎條件，分三步走逐步實現(xiàn)全部三級工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋：自2025年4月1日至當年年底，原試點地區(qū)30%以上三級、新納入地區(qū)至少一家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至2026年底，原試點地區(qū)50%、新納入地區(qū)30%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至“十五五”末，原則上全部地區(qū)所有三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算。

　　原則上至2026年底，各省50%以上康復和輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算，至“十五五”末全部實現(xiàn)。各省應根據(jù)工傷職工就醫(yī)需求，推動更多職業(yè)病、骨折、燒傷整形等�？茀f(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算。

　　三、人員范圍和結(jié)算范圍

　　(一)人員范圍。參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算：

　　1.在參保省外居住(工作)半年(含)及以上，并符合參保地異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。

　　2.因參保地醫(yī)療和康復、輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和設備不能診治或配置，符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。

　　(二)結(jié)算范圍。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍包括在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費。其中，住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關(guān)規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。

　　住院伙食補助費和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)按照參保地政策審核報銷，不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

　　四、備案、就醫(yī)、結(jié)算流程

　　(一)備案管理。工傷職工應在跨省異地就醫(yī)前，通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一線上服務渠道或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核同意。

　　備案有效期由參保地所在省統(tǒng)一規(guī)定。工傷職工在備案有效期內(nèi)，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務。對于跨省異地長期居住(工作)人員，在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可在參保地享受直接結(jié)算服務，執(zhí)行參保地政策；參保省可合理設置備案后職工申請變更或取消備案的凍結(jié)期，備案凍結(jié)期原則上應在6個月以內(nèi)。

　　參保地經(jīng)辦機構(gòu)應將線下收到的備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進行動態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)及時獲取。

　　(二)就醫(yī)管理。協(xié)議機構(gòu)應在工傷職工辦理入院手續(xù)時，核對身份信息和備案信息，應嚴格按照工傷保險政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離，合理診療。應及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算等信息，確保信息真實、完整、準確，不得篡改作假。

　　(三)結(jié)算管理。工傷職工就醫(yī)時，持社會保障卡直接結(jié)算。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應按協(xié)議約定，及時向協(xié)議機構(gòu)支付費用。工傷保險基金按項目付費，對治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標準、超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用，不予支付。

　　就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，并在協(xié)議中予以明確，相關(guān)數(shù)據(jù)同步納入本地統(tǒng)計分析事項。

　　五、資金管理

　　(一)采取預付金制度。預付金是參保省預付給就醫(yī)省用于支付參保省工傷職工異地就醫(yī)費用的資金，實行先預付后清算。預付金原則上根據(jù)上年度工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金的一半核定，按年調(diào)整，�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預付金。預付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有。

　　(二)強化資金撥付。部級經(jīng)辦機構(gòu)組織各省每半年開展一次全額清算，協(xié)調(diào)和督促各省及時撥付資金。各省級經(jīng)辦機構(gòu)應會同財政部門共同做好資金劃撥和收款工作。劃撥資金過程中產(chǎn)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費等不得在工傷保險基金中列支。費用結(jié)算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

　　人力資源社會保障部、財政部將適時通報各省預付金和清算資金撥付情況。對拖欠預付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出終止該參保省的直接結(jié)算業(yè)務。

　　(三)加強風險防控。各地要充分利用工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，對就醫(yī)數(shù)據(jù)進行分析利用，加強基金安全管理。參保地與就醫(yī)地要加強溝通協(xié)調(diào)，以大額、高頻次費用，備案期間兩地雙向支出等為重點，開展數(shù)據(jù)稽核，科學有效開展異地就醫(yī)管理工作。

　　各就醫(yī)地要在系統(tǒng)中開發(fā)、嵌入事中管控規(guī)則，切實保證就醫(yī)行為合規(guī)。要通過日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機構(gòu)嚴格執(zhí)行工傷保險有關(guān)規(guī)定。就醫(yī)地要積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。

　　人力資源社會保障部將以異地就醫(yī)大額費用或疑難案例為重點，適時組織開展聯(lián)審互查，同步探索依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)實現(xiàn)風險防控，加大基金支出監(jiān)管力度。

　　六、信息系統(tǒng)建設

　　(一)加強工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)應用。各級工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)要充分依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，協(xié)同辦理業(yè)務，確保備案、就醫(yī)、結(jié)算等信息跨機構(gòu)、跨層級及時傳遞，支持工傷保險異地就醫(yī)資金定期清分。要引導工傷職工，充分利用全國統(tǒng)一線上服務渠道，合理有序就醫(yī)。

　　(二)優(yōu)化完善省級系統(tǒng)。各省應按照全國統(tǒng)一技術(shù)標準，加強本省社會保險業(yè)務系統(tǒng)與工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)對接，以確保及時、準確、完整地匯聚管理信息。各省要組織好本省協(xié)議機構(gòu)信息系統(tǒng)改造工作，按照“成熟一家、接入一家”的原則，實現(xiàn)應接盡接。要充分利用工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算契機，大力推進省內(nèi)工傷保險本地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)“無異地”。

　　(三)推進社會保障卡應用。各省要將社會保障卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算憑證，同時推進省內(nèi)工傷醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算使用社會保障卡。對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導其簽發(fā)電子社�？�，完善跨省用卡服務體系，提升用卡服務保障能力。各省要確保接入的協(xié)議機構(gòu)均按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。

　　七、工作要求

　　(一)加強組織領導。各級人力資源社會保障部門要進一步提高站位，加強領導、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進，納入目標任務管理，確保按時完成目標任務。財政部門要根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務，提高服務能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。各地要認真總結(jié)工作經(jīng)驗成效，針對出現(xiàn)的問題及時研究解決措施，確保各項工作穩(wěn)妥推進。

　　(二)加強隊伍建設。要加強國家和省級異地就醫(yī)工作隊伍建設，特別是異地就醫(yī)人數(shù)集中的地區(qū)，應根據(jù)管理服務的需要，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調(diào)動協(xié)議機構(gòu)的積極性，保證服務質(zhì)量，提高工作效率。

　　(三)做好政策宣傳。充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務電話和各級人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務渠道，提供就醫(yī)地協(xié)議機構(gòu)信息、參保地報銷政策信息、跨省工傷保險業(yè)務經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務。

　　《關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》(人社部發(fā)〔2024〕11號)自2025年4月1日起停止執(zhí)行。(中新經(jīng)緯APP)